Edición especial: Joanna Moncrieff y la desmitificación de los psicofármacos
⏱️ Tiempo de lectura: 9 minutos | 🧠 Para: Terapeutas que acompañan personas medicadas
La conversación que todo terapeuta reconocerá
"Mi psiquiatra me dijo que tomar este antidepresivo es como un diabético tomando insulina. ¿Eso significa que mi cerebro está dañado de alguna manera?"
Una cliente de 34 años, me planteó esta pregunta después de recibir su primera prescripción de Escitalopram. Mientras intentaba formular una respuesta que fuera honesta sin invalidar las recomendaciones de su médico, recordé cuando leí por primera vez la obra de Joanna Moncrieff. Pocas autoras han transformado tan profundamente mi manera de entender y comunicar el papel de los psicofármacos en salud mental.
En esta edición especial por el Día del Libro, analizaremos las contribuciones fundamentales de Joanna Moncrieff a través de sus principales obras, con especial atención a "Hablando claro: Una introducción a los fármacos psiquiátricos", el único de sus libros actualmente traducido al español.
La autora que cambió el paradigma
Joanna Moncrieff no es una outsider lanzando críticas desde los márgenes. Como psiquiatra consultora del NHS (Sistema Nacional de Salud británico), profesora en University College London y cofundadora y copresidenta de la Critical Psychiatry Network, su trabajo combina rigor científico, experiencia clínica y una persistente disposición a cuestionar los dogmas establecidos.
Su investigación sobre la teoría serotoninérgica de la depresión, publicada en 2022 en Molecular Psychiatry, sacudió los fundamentos de la psiquiatría contemporánea al demostrar la ausencia de evidencia para el "desequilibrio químico" como causa de la depresión. Sin embargo, sus libros y numerosos artículos científicos ofrecen contribuciones aún más profundas y matizadas para nuestra práctica clínica.
A lo largo de su carrera, Moncrieff ha denunciado consistentemente la influencia negativa de la industria farmacéutica sobre la psiquiatría y la investigación en psicofármacos, ha criticado el modelo biologicista dominante, y ha alertado sobre efectos adversos persistentes de los medicamentos, como la disfunción sexual tras la retirada de ISRS y otros antidepresivos.
El modelo centrado en el fármaco: la revolución conceptual
El aporte más transformador de Moncrieff, desarrollado inicialmente en "The Myth of the Chemical Cure" (2008) y profundizado en sus obras posteriores, es su distinción entre dos modelos para entender la acción de los psicofármacos:
👎 Creencia común: Los psicofármacos funcionan "corrigiendo" anormalidades biológicas específicas que causan trastornos mentales.
👍 Modelo alternativo de Moncrieff: Los psicofármacos crean estados alterados que pueden suprimir o modificar la experiencia de ciertos síntomas, sin necesariamente actuar sobre causas subyacentes.
En "The Myth of the Chemical Cure", Moncrieff desarticula meticulosamente el "modelo centrado en la enfermedad" dominante, que postula que:
Los desórdenes mentales son causados por anomalías biológicas específicas.
Los psicofármacos actúan corrigiendo estas anomalías específicas.
Los efectos terapéuticos son separables de otros efectos del fármaco.
En su lugar, propone el "modelo centrado en el fármaco", que reconoce que:
Los psicofármacos son sustancias psicoactivas que crean estados alterados.
Estos estados pueden ser útiles en ciertos contextos y para ciertas personas.
Los efectos son similares en personas con o sin diagnósticos psiquiátricos.
No existe una separación clara entre efectos "terapéuticos" y "efectos secundarios".
Esta reconceptualización transforma radicalmente cómo entendemos intervenciones farmacológicas.
Un antipsicótico no "cura" la psicosis; crea un estado de indiferencia y desapego emocional que puede reducir la angustia asociada a experiencias psicóticas.
Un antidepresivo no corrige un "desequilibrio"; genera un estado alterado que puede modificar la experiencia subjetiva de ciertos aspectos del bajo estado de ánimo.
La trilogía crítica: tres obras fundamentales
La obra de Moncrieff se articula principalmente en tres libros fundamentales:
"The Myth of the Chemical Cure" (2008): Su obra más emblemática, donde cuestiona la hipótesis química de la depresión y el uso de psicofármacos como solución, sentando las bases de su modelo alternativo.
"The Bitterest Pills" (2013): Centrado específicamente en antipsicóticos, examina críticamente su impacto y efectos adversos, documentando cómo estos fármacos se han convertido en una de las clases de medicamentos más prescritas a pesar de sus significativos riesgos.
"Hablando claro: Una introducción a los fármacos psiquiátricos" (traducido al español por Herder Editorial): Su obra más accesible, donde desarrolla una guía práctica para comprender los efectos reales de los psicofármacos, cuestiona la prescripción masiva y proporciona herramientas para tomar decisiones informadas sobre inicio, mantenimiento y discontinuación.
Esta última obra, la única disponible actualmente en español, es particularmente valiosa para terapeutas que acompañamos a pacientes medicados, ya que ofrece un lenguaje accesible y herramientas prácticas para navegar conversaciones complejas.
Deconstruyendo la evidencia: análisis crítico de ensayos clínicos
En "Hablando claro", Moncrieff aplica su mirada analítica a la base de evidencia que sustenta las aprobaciones y prescripciones de psicofármacos. Algunos hallazgos fundamentales:
👎 Creencia común: Los ensayos clínicos demuestran claramente la eficacia específica de los psicofármacos para trastornos definidos.
Análisis de Moncrieff:
Problemas de diseño: La mayoría de ensayos son breves (6-8 semanas) mientras que las prescripciones suelen ser de años o décadas.
Ruptura del ciego: Los efectos secundarios distintivos de los fármacos activos permiten a pacientes y evaluadores identificar quién recibe el fármaco real vs. placebo.
Efectos amplificados por discontinuación: Los estudios con diseño de "discontinuación" (donde todos reciben el fármaco y luego algunos cambian a placebo) sobreestiman la eficacia debido a síntomas de retirada en el grupo placebo.
Sesgo de publicación: El análisis de Turner sobre antidepresivos mostró que aproximadamente un tercio de los ensayos registrados en la FDA nunca se publicaron, y el 94% de estos tenían resultados negativos.
Confusión de estados sedantes con efectos específicos: Muchos psicofármacos tienen efectos sedantes que pueden interpretarse erróneamente como mejoría específica de síntomas.
Aplicación práctica: comunicación honesta sobre psicofármacos
Las obras de Moncrieff ofrecen un marco para comunicaciones más precisas y éticas con pacientes medicados:
1. En lugar de decir: "Este antidepresivo corregirá el desequilibrio químico que causa tu depresión."
Prueba esto: "Este medicamento crea un estado alterado que puede modificar cómo experimentas ciertos aspectos de tu estado de ánimo. Algunas personas encuentran que esto les ayuda a afrontar sus dificultades mientras trabajamos en los factores subyacentes."
2. En lugar de decir: "Es como la insulina para la diabetes; probablemente necesitarás tomarlo indefinidamente."
Prueba esto: "A diferencia de tratamientos como la insulina que reemplazan una sustancia que el cuerpo no produce, este medicamento crea un estado cerebral alterado. Muchas personas los encuentran útiles temporalmente, mientras que otras los utilizan por períodos más largos. Podemos evaluar regularmente si los beneficios siguen superando los costes."
3. En lugar de decir: "Los efectos secundarios son el precio a pagar por corregir el problema subyacente."
Prueba esto: "Este medicamento tiene un rango de efectos, algunos que pueden considerarse útiles y otros que pueden ser problemáticos. No hay una clara división entre 'efectos terapéuticos' y 'efectos secundarios' - todo forma parte de cómo esta sustancia afecta al cerebro."
¿Crítica destructiva o contribución constructiva?
Es importante entender que el trabajo de Moncrieff no es simplemente una demolición de la psiquiatría moderna, sino una contribución constructiva hacia un paradigma más honesto y centrado en la persona.
En "Hablando claro", ofrece guías detalladas para decisiones informadas sobre inicio, continuación y discontinuación de psicofármacos.
El libro incluye tablas comparativas de efectos y riesgos, estrategias para reducción segura, y criterios para evaluar cuándo los beneficios podrían justificar los riesgos.
Este enfoque no es anti-medicación sino pro-información, reconociendo que en un paradigma centrado en la persona, el individuo merece entender completamente la naturaleza de las intervenciones propuestas.
Implicaciones para la práctica clínica
Como terapeutas que acompañamos a pacientes medicados, el trabajo de Moncrieff nos invita a:
Abandonar explicaciones simplistas: Reconocer que las metáforas de "desequilibrio químico" o "como la diabetes" son científicamente insostenibles y potencialmente perjudiciales.
Facilitar decisiones realmente informadas: Ayudar a los pacientes a entender lo que realmente sabemos (y lo que no) sobre cómo funcionan los psicofármacos.
Reconocer la continuidad de sustancias psicoactivas: Entender que los psicofármacos actúan modificando la experiencia subjetiva, similar a otras sustancias psicoactivas pero en contextos medicalizados.
Evaluar costes y beneficios individualizados: Abandonar el enfoque "una talla para todos" y evaluar regularmente si la medicación está logrando objetivos significativos para cada persona.
Acompañar procesos de discontinuación: Reconocer que muchas personas eventualmente querrán suspender medicación, y manejar este proceso requiere comprensión de los fenómenos de retirada y neuroadaptación.
Críticas y limitaciones
El trabajo de Moncrieff no está exento de críticas. Algunos argumentan que su escepticismo hacia el modelo biomédico podría desanimar a algunas personas de buscar ayuda farmacológica potencialmente beneficiosa. Otros sostienen que su énfasis en los riesgos podría exacerbar el estigma hacia quienes eligen medicación.
Sin embargo, estas críticas subestiman la capacidad de las personas para manejar información matizada y tomar decisiones complejas. Como señala Moncrieff en "Hablando claro": "Proporcionar información completa no es desanimar el uso de medicación, sino permitir elecciones genuinamente informadas."
Preguntas para reflexionar
¿De qué manera el "modelo centrado en el fármaco" de Moncrieff cambia cómo conceptualizas el papel de los psicofármacos en el proceso terapéutico?
¿Cómo podrías incorporar estos marcos explicativos en tus conversaciones con pacientes sin contradecir abiertamente o invalidar las explicaciones que han recibido de sus prescriptores?
¿Qué aspectos de tu actual comprensión de los psicofármacos han sido más desafiados por las ideas de Moncrieff?
Para profundizar
Lecturas en español:
"Hablando claro: Una introducción a los fármacos psiquiátricos" - Joanna Moncrieff (Herder Editorial)
Lecturas en inglés:
"The Myth of the Chemical Cure: A Critique of Psychiatric Drug Treatment" - Joanna Moncrieff (2008)
"The Bitterest Pills: The Troubling Story of Antipsychotic Drugs" - Joanna Moncrieff (2013)
Artículo científico reciente:
"The serotonin theory of depression: a systematic umbrella review of the evidence" - Moncrieff et al. (2022), Molecular Psychiatry
💡 EN LA PRÓXIMA EDICIÓN
Volveremos a nuestro formato habitual explorando el problema metodológico fundamental en los ensayos de psicofármacos.
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