Por qué los resultados a corto plazo no predicen los resultados a largo plazo: la paradoja de los psicofármacos
⏱️ Tiempo de lectura: 8 minutos | 🧠 Para: Terapeutas que acompañan pacientes medicados
Cuando la evidencia y la experiencia clínica colisionan
Durante una reunión de equipo, discutíamos el caso de Martín, un paciente de 32 años diagnosticado con un primer episodio psicótico seis meses atrás.
Los antipsicóticos habían reducido rápidamente sus alucinaciones, y el psiquiatra del equipo comentó: "Esto confirma que necesitará medicación de por vida".
Me quedé pensando en esa conclusión aparentemente lógica que escuchamos con frecuencia. Si un fármaco ayuda a corto plazo, parece razonable suponer que continuará siendo beneficioso indefinidamente. Sin embargo, una creciente evidencia científica sugiere que esta extrapolación, aunque intuitiva, podría ser incorrecta específicamente en el campo de los psicofármacos.
La paradoja temporal de la eficacia
La psiquiatría moderna opera bajo un supuesto rara vez cuestionado: los resultados positivos a corto plazo de los psicofármacos predicen beneficios similares o superiores a largo plazo. Este supuesto fundamenta las recomendaciones de tratamiento continuo, a menudo indefinido, para trastornos como depresión, ansiedad, trastorno bipolar o psicosis.
Sin embargo, como señala Robert Whitaker en su análisis de estudios longitudinales, existe una sorprendente paradoja: para muchos pacientes, los fármacos que muestran eficacia en las primeras semanas o meses pueden asociarse con peores resultados funcionales cuando se evalúa su uso a años o décadas.
La evidencia incómoda
👎 Creencia común: Los antipsicóticos son necesarios a largo plazo para prevenir recaídas en esquizofrenia/psicosis.
👍 Evidencia actual: El estudio de Wunderink et al. (2013), un ensayo controlado aleatorizado a 7 años, encontró que los pacientes con reducción/discontinuación temprana de antipsicóticos mostraron el doble de tasas de recuperación funcional (40.4% vs 17.6%) comparados con los que mantuvieron tratamiento continuo estándar, aunque experimentaron más síntomas psicóticos en el proceso.
👎 Creencia común: El tratamiento antidepresivo a largo plazo previene recaídas en depresión mayor.
👍 Evidencia actual: El seguimiento naturalístico a 15 años realizado por Andrews et al. (2011) encontró que las personas con depresión tratadas con antidepresivos tenían una tasa de recurrencia significativamente mayor (42% vs 25%) que aquellas que no recibieron fármacos, incluso después de controlar factores de severidad inicial.
👎 Creencia común: Los estabilizadores del ánimo previenen episodios futuros en trastorno bipolar.
👍 Evidencia actual: El estudio de Anatomy of Mania (2017) documentó que antes de los estabilizadores modernos, aproximadamente el 75-80% de pacientes con un episodio maníaco nunca experimentaba otro, mientras que las tasas actuales de recurrencia con medicación de mantenimiento son superiores al 50% a 5 años.
Mecanimos neurobiológicos que explican la paradoja
¿Cómo podemos explicar esta aparente contradicción?
Los estudios sugieren varios mecanismos neurobiológicos:
Cambios compensatorios: El cerebro responde a los bloqueos farmacológicos creando cambios opuestos. Los antipsicóticos bloquean receptores D2, provocando aumento (upregulation) y supersensibilización de estos receptores. Los antidepresivos aumentan monoaminas disponibles, causando downregulation de receptores.
Neuroplasticidad adaptativa: Estudios en neuroimagen muestran que el uso prolongado de antipsicóticos está asociado con cambios estructurales en volumen cerebral que no se observan en pacientes no medicados.
Tolerancia farmacológica: Como describe Giovanni Fava, el uso prolongado genera "tolerancia farmacológica", donde se requieren dosis crecientes para mantener el mismo efecto, aumentando efectos adversos sin beneficios proporcionales.
Síndrome de discontinuación interpretado como recaída: Al intentar suspender el fármaco, los cambios compensatorios provocan síntomas que se interpretan como "reaparición de la enfermedad" pero son principalmente efectos de retirada.
Cambio de paradigma: ¿y si los fármacos psiquiátricos son herramientas temporales?
En su investigación, Joanna Moncrieff propone reconceptualizar los fármacos psiquiátricos no como "tratamientos que corrigen enfermedades", sino como "herramientas que modifican estados mentales" que pueden ser útiles estratégicamente durante períodos limitados.
Bajo este paradigma, el objetivo no sería necesariamente la evitación total de síntomas a través de medicación continua, sino el uso estratégico y limitado de fármacos mientras se implementan otras intervenciones que promuevan la recuperación funcional a largo plazo.
Aplicación práctica: Replanteamiento clínico
1. En lugar de decir: "Estos resultados iniciales confirman que necesitará medicación de por vida."
Prueba esto: "Estos resultados positivos iniciales nos dan una ventana de oportunidad para implementar intervenciones adicionales que promuevan la recuperación a largo plazo."
2. En lugar de decir: "Suspender la medicación garantiza una recaída."
Prueba esto: "Cualquier consideración sobre modificación de medicación debe ser gradual, monitoreada cuidadosamente, e idealmente acompañada de otros soportes psicosociales que aumenten las probabilidades de buenos resultados."
3. En lugar de decir: "La medicación es como la insulina para un diabético."
Prueba esto: "La medicación puede ser una herramienta valiosa en ciertos momentos del proceso de recuperación, pero a diferencia de condiciones como la diabetes, en salud mental tenemos evidencia de que muchas personas pueden recuperarse completamente incluso después de episodios graves."
Integrando esta perspectiva en tu práctica
Como terapeutas que acompañamos a pacientes que toman medicación, esta evidencia sobre resultados a largo plazo nos coloca en una posición delicada pero importante.
Algunas consideraciones:
Distinguir entre estabilización aguda y recuperación funcional: Son objetivos distintos que pueden requerir estrategias diferentes.
Crear espacio para conversaciones matizadas: Reconocer tanto los potenciales beneficios a corto plazo como las preocupaciones legítimas sobre el uso indefinido.
Enfoque en funcionamiento, no solo en síntomas: Evaluar regularmente no solo la reducción de síntomas, sino la recuperación de roles sociales, ocupacionales y relacionales.
Colaboración interprofesional: Mantener comunicación respetuosa con prescriptores, aportando la perspectiva única del seguimiento terapéutico continuo.
Evitar polarización: No se trata de estar "a favor" o "en contra" de la medicación, sino de utilizarla de manera que maximice la recuperación a largo plazo.
El enfoque Diálogo Abierto: un ejemplo de integración
El enfoque finlandés "Diálogo Abierto" (Seikkula et al.) reporta tasas de recuperación excepcionales para primeros episodios psicóticos: 80% recuperación funcional y solo 20% de uso de antipsicóticos a 5 años (comparado con 80% de uso continuo en tratamiento estándar).
Su aproximación incluye:
Respuesta inmediata (24h).
Inclusión de red social/familiar desde el inicio.
Uso muy selectivo y temporal de medicación.
Continuidad relacional (mismo equipo terapéutico).
Tolerancia a la incertidumbre y a la expresión de síntomas.
Esta aproximación sugiere que intervenciones tempranas intensivas pueden reducir la necesidad de medicación a largo plazo, generando mejores resultados funcionales.
Preguntas para reflexionar
¿Cómo podemos balancear la evidencia sobre los riesgos del uso a largo plazo con la necesidad de estabilización en momentos de crisis?
¿De qué manera podemos apoyar decisiones informadas cuando el paradigma dominante sigue promoviendo el uso indefinido como única opción segura?
¿Qué intervenciones no farmacológicas deberíamos priorizar durante los períodos de estabilización farmacológica para mejorar los resultados a largo plazo?
Para profundizar
Lectura accesible: "Anatomía de una epidemia”- Robert Whitaker
Artículo científico: "Recovery in Remitted First-Episode Psychosis at 7 Years of Follow-up of an Early Dose Reduction/Discontinuation or Maintenance Treatment Strategy" - Wunderink et al. (2013), JAMA Psychiatry
💡 EN LA PRÓXIMA EDICIÓN
Exploraremos la distinción entre síntomas de discontinuación y recaída: cómo identificarlos correctamente y qué estrategias pueden facilitar una reducción más segura cuando sea apropiado.
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